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妊娠合并卵巢幼年型颗粒细胞瘤破裂误诊1例

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Journal Title:
中国临床实用医学
Issue:
1
DOI:
10.3760/cma.j.issn.1673-8799.2016.01.035
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Abstract´╝Ü 患者女,31岁,2014年5月10日夜间以“停经36+1周,下腹痛3 h”为主诉就诊于北京市朝阳区妇儿医院。平素月经规律,5/30 d,末次月经2013年9月,根据孕早期B超核对预产期2014年6月23日。孕期规律产检,无异常发现。入院当天19:00出现下腹痛,无见红及阴道流液,以“先兆早产”收住院。既往体健,否认慢性病及传染病史,否认手术、外伤史,否认药物过敏史。G0,否认家族遗传病史。查体:T:36.6℃,P:80次/min,R:18次/min, BP:110/70 mmHg,神清,精神好,心肺未闻及异常,腹膨隆,软,无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,四肢活动自如,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。产科检查:宫高29 cm,腹围105 cm,子宫松弛好,未及宫缩,先露头,胎心率136次/min。消毒内诊:宫颈软、未消,宫口未开,S-2.5。辅助检查:胎心监护NST反应型。急查彩超示:胎儿头位,双顶径8.7 cm,头围31.1 cm,腹围31.1 cm,股骨长6.8 cm,胎盘位于宫底,I级,羊水指数12.6 cm,S/D 2.6。初步诊断:宫内孕36+1周,G1P0,头位;先兆早产。入院后患者下腹持续性胀痛无明显缓解,无阴道见红及流液,无恶心、呕吐、腹泻及头晕等不适。查体:腹部可触及弱宫缩,剑突下宫底上方轻压痛,右下腹压痛(+),反跳痛(±);左侧腹部较右侧空虚,压痛、反跳痛及肌紧张均(+),移动性浊音无法叩诊;双肾区叩击痛(-),胎心150次/min。消毒内诊:宫颈未消,宫口未开,S-2.5。入院后血常规示白细胞17.7×109/L,中性粒细胞89.2%,余正常。复查彩超示:子宫左上方、左附件区探及囊性包块,21.0 cm×16.7 cm×12.0 cm,边界清,内见多房分隔,隔内透声欠佳,部分隔上见少许血流信号;包块外侧见液性暗区,厚径5.2 cm;肝肾隐窝见游离液体,厚径2.0 cm。右侧附件区探及液性暗区,厚径6.7 cm,透声可。考虑妊娠合并左卵巢肿瘤破裂?左侧卵巢恶性肿瘤不除外。患者腹膜刺激征阳性,存在急腹症情况,妊娠已达36+1周,胎儿肺发育基本成熟,经院内讨论后决定急诊在腰硬联合麻醉下行剖宫产术+开腹探查术。术中见腹腔内大量积血,约1500 ml,术娩一女活婴,重2870 g,无窒息。缝合子宫切口后探查见左卵巢巨大囊性肿物,约21 cm×16 cm×15 cm,表面光滑,输卵管伞端附着其上,其上见2个直径约1 cm的自发破口,可见血性液体及乳白色糟脆组织物排出;右侧卵巢表面可见一直径0.5 cm菜花状赘生物,质硬,右侧输卵管未见异常。探查肝胆脾胃,肠管、阑尾、大网膜及盆腹腔腹膜未见异常,切除左附件及右卵巢肿物。术中冰冻病理回报:左侧卵巢小细胞恶性肿瘤;右卵巢纤维瘤。术中诊断:左卵巢小细胞恶性肿瘤(破裂)。向患者及家属交代病情后,决定行卵巢癌分期术,但家属经反复商议后要求保留子宫及右侧附件,考虑患者年轻,31岁,且为剖宫产术中子宫,行根治性手术对日后生活质量影响较大,遂行大网膜、阑尾切除术+双侧髂淋巴结活检+右侧直肠侧窝及左侧髂窝腹膜活检术。手术顺利,术中出血600 ml,盆腹腔积血1500 ml,共计出血2100 ml,术中输红细胞4 U,新鲜冰冻血浆200 ml,补充晶、胶液体4100 ml,尿量1450 ml,色清。术中予头孢曲松钠2 g静点预防感染治疗。术后诊断:左卵巢小细胞恶性肿瘤(破裂);宫内孕36+1周,G1P1,左枕前剖宫产分娩;产后出血(宫缩乏力);失血性贫血;早产;早产儿。术后给予抗生素预防感染、促宫缩处理。病理结果回报(左卵巢):小细胞恶性肿瘤。考虑低分化颗粒细胞肿瘤,出血坏死显著。免疫组化:CK7(-),CK20(-),LCA(-),syn(-), CgA(-),CD56(小灶+),CK(-),Inhibin-a(-), Ki-67(密集区+60%),ER(-),PR(-),Calretinin(小灶+),CD99(+),CD10(-),EMA(-)。右卵巢乳头状纤维瘤。大网膜、阑尾及淋巴结未见肿瘤细胞。北京协和医院病理科会诊:(左)卵巢幼年型颗粒细胞瘤(有坏死,局部区域核分裂25/10 HPFs);(右)卵巢乳头状纤维瘤(直径约0.5 cm);大网膜、腹膜及阑尾、淋巴结均未见肿瘤。患者妊娠合并卵巢恶性肿瘤,妊娠已终止,切口甲级愈合,要求转诊上级医院肿瘤科进一步治疗。出院诊断:左卵巢幼年型颗粒细胞瘤Ic期;右卵巢乳头状纤维瘤;宫内孕36+1周,G1P1,左枕前剖宫产分娩;产后出血(宫缩乏力);失血性贫血;早产;早产儿。患者转院后静脉化疗6疗程,术后随访至今无复发。

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