Abstract: 分析了造成医疗差错的主要原因:不恰当的体系、观念和程序,医务工作中众多复杂分散的环节,高压、疲劳的环境下易于犯错误并且不易及时发现纠正.提出必须从体制和制度上减少差错的发生,建立更加安全的医疗体系提高麻醉安全性.